Imágenes del Evento

1

 

 

2

 

 

3

 

 

5

 

 

6

 

 

11

 

 

Russell Barkley en la Argentina 

ADHD WORKSHOP


Primera Parte: Actualización en criterios diagnósticos

La Fundación de Neuropsicología Clínica realizó el primero de octubre un workshop de seis horas de duración a cargo del Dr. Russell Barkley con la participación de más de trescientos cincuenta profesionales de la salud mental.

La intención de esta serie de artículos es reseñar este evento y destacar algunos de los datos más relevantes que el Dr. Barkley comunicó en su taller. Comenzaremos con el primer tema que se abordó: Los criterios diagnósticos del Trastorno por Déficit de Atención en las diferentes etapas de la vida.

Para comprender las críticas y las propuestas del Barkley sobre los criterios diagnósticos del ADHD o TDAH se debe comenzar su teoría, ampliamente aceptada en la comunidad científica, del ADHD como un déficit en el control inhibitorio que se enmarca dentro de lo que podríamos denominar un déficit en el funcionamiento ejecutivo.

De manera sintética R.A. Barkley define las funciones ejecutivas como la capacidad de realizar acciones auto dirigidas y las divide en cuatro dominios específicos: la memoria de trabajo verbal, la memoria de trabajo no verbal, la autorregulación emocional y la capacidad de organización y planificación (reconstitución). Siempre que nos refiramos al ADHD o TDAH estaremos, entonces, pensando en niveles de funcionamiento ejecutivo inapropiados al momento del desarrollo del individuo. Estas cuatro funciones se amparan en la posibilidad de la persona de disponer de una adecuada capacidad inhibitoria, que en su formulación de 1997 no consideró per se una función ejecutiva, tema actualmente en revisión. Como resultado del control inhibitorio y estas cuatro funciones ejecutivas, la persona puede desplegar un comportamiento autorregulado, orientado a fines y con adecuada capacidad de responder flexiblemente a las demandas externas e internas.

Tanto los problemas atencionales, como la hiperactividad quedan, así redefinidos.

La inatención propia del trastorno debe entenderse como un déficit en la persistencia hacia un objetivo, una incapacidad para resistirse adecuadamente a responder ante los distractores (control de interferencias) y básicamente, por la presencia de fuertes problemas en la memoria de trabajo.

La hiperactividad, por su parte, se enmarca dentro de los déficits de inhibición motora y verbal, un estilo impulsivo de respuesta y de toma de decisiones. Por lo que no sólo debe entenderse, que la impulsividad y la hiperactividad son indisociables dentro del cuadro, sino que, yendo aún más lejos, ambas son parte de un mismo fenómeno: el déficit en el control inhibitorio.

En base a una larga serie de investigaciones, Barkley analizó los criterios diagnósticos utilizados en la actualidad por el DSM-IV TR, teniendo en cuenta por un lado la teoría antes mencionada sobre el ADHD y por otro lado dos factores importantes tales como el género y la edad de los pacientes: en efecto, los criterios diagnósticos están centrados básicamente en niños varones en edad escolar, lo cual quita validez a su uso en otros ámbitos.

Los cuadros 1 y 2 reseñan las principales críticas y recomendaciones realizadas en consecuencia.

Cuadro 1

  1. La inatención puede ser subdiagnósticada.
    · Debe ampliarse el criterio para incluir problemas en la memoria de trabajo y posiblemente en otros dominios ejecutivos.
  2. Los criterios del DSM-IV tienden a perder eficacia cuando se trata de adultos.
    ·
    Necesidad de adaptar los criterios a los adultos.
  3. El límite de 6 de nueve  síntomas es apropiado para en edad escolar.
    · Debería pensarse en ajustar los criterios a 4 síntomas de 9 en adultos y a más de 6 en preescolares.
  4. El corte de 6 síntomas está pensado para varones y no para mujeres.
    · Puede ser más  bajo en las niñas yrequerir menos cantidad de síntomas.

Más allá de que algunos de los puntos deberán ser objeto de futuras validaciones e investigaciones, como el mismo Dr. Barkley destacó, hay que comprender la esencia del trastorno e interpretar los criterios descriptos en términos conductuales como operacionalizaciones de los mismos y no como síntomas patognomónicos. Debe exigirse la presencia de una disfunción ejecutiva de características crónicas y de inicio en la infancia, que no se explique mejor por otros cuadros clínicos. Es decir, que se debe abordar de manera comprensiva la problemática del paciente y no realizar un chequeo mecánico de síntomas en el proceso diagnóstico. Más allá de que algunos de los puntos deberán ser objeto de futuras validaciones e investigaciones, como el mismo Dr. Barkley destacó, hay que comprender la esencia del trastorno e interpretar los criterios descriptos en términos conductuales como operacionalizaciones de los mismos y no como síntomas patognomónicos. Debe exigirse la presencia de una disfunción ejecutiva de características crónicas y de inicio en la infancia, que no se explique mejor por otros cuadros clínicos. Es decir, que se debe abordar de manera comprensiva la problemática del paciente y no realizar un chequeo mecánico de síntomas en el proceso diagnóstico.

Otro punto de gran importancia fue la explicación sobre la nueva clasificación que probablemente será utilizada en el DSM-V. La misma tiene en cuenta cuatro hechos fundamentales. En primer lugar, que tanto el curso como el pronóstico de los niños con ADHD con trastorno de conductas es completamente diferente al del resto de los niños. El segundo hecho es que la mayoría de los niños clasificados como inatentos puros tienen síntomas subclinicos de hiperactividad. En tercer término existe un grupo de niños que solo tienen síntomas de inatención, pero que tienen además características muy diferentes a las del resto de los niños con ADHD: como una velocidad de procesamiento más lenta, mayores síntomas ansiosos, fuerte ensoñación diurna, etc. Finalmente el diagnóstico de TDAH con predominio de síntomas de hiperactividad parece ser inadecuado, ya que la mayoría de los niños terminan desarrollando problemas atencionales en estadios más tardíos, y por lo tanto se trataría de una etapa temprana del trastorno de tipo combinado.

Cuadro 2

  1. La duración de los síntomas requeridos es demasiado corta para preescolares
    · Usar más de un año de persistencia.
  2. La edad de inicio a los 7 años carece de validez.
    · Requerir inicio en la infancia (antes de los 16 años)
  3. La desviación con respecto al nivel del desarrollo normal no queda definida.
    ·
    Usar arriba del percentilo 93.
  4. Requiere que los padres y el docente estén de acuerdo en que hay problemas.
    · Los reportes deberían complementarse, y nunca enfrentarse.
  5. No require informantes externos.
    · Es necesario evaluar el nivel de desajuste con informantes externos, aún en adultos.

En función de lo antedicho se están evaluando tres subtipos de ADHD:

a. Combinado y con Trastornos de Conducta;
b. Combinado sin Trastorno de Conducta y
c. Desatención sin síntomas de hiperactividad.

Los mismos reemplazarían las categorías utilizadas actualmente que carecen de adecuada validez.

Al entender al ADHD como un déficit de las funciones ejecutivas de naturaleza mayormente genética, surgen los siguientes lineamientos para el tratamiento del ADHD: la medicación ocupa un lugar importante en el tratamiento del trastorno en gran parte de los casos, se debe tener como objetivo el punto de performance o rendimiento en vez del desarrollo de habilidades y, finalmente, generar una asistencia externa en las áreas ejecutivas, aunque con la probabilidad de que los cambios así promovidos, no se generalicen cuando se remuevan esos acomodamientos. Teniendo en cuenta esto último, puede afirmarse el entendimiento del medio es esencial y en este sentido la perspectiva más útil es que se trata de una discapacidad crónica.

En el siguiente artículo destacaremos los acomodamientos que el Dr. Barkley recomienda en el ambiente de las personas con TDAH/ADHD, tanto en el hogar como en la escuela y el trabajo.

   

< inicio